ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Se expone el caso de un paciente varón de 67 años de edad, con antecedentes de DM tipo II que ingresa en el hospital por un cuadro de ictericia indolora de 1 mes de evolución. Analíticamente destaca la existencia de unas cifras de BRT de casi 20 mgr/dl (a expensas de la fracción directa; 14.9 mgr/dl), con marcada elevación del Ca 19.9. En las pruebas de imagen (ECO abdominal, RMN, CPRM, USE radial) se observa una marcada dilatación de la vía biliar intrahepática de forma difusa hasta la región subhiliar (tumor de Klastkin tipo I de Bistmuth) secundario a la presencia de una gran masa (10 x 7 x 9.5 cm) con origen en el conducto biliar que se extiende hasta el LHD y que engloba la vesícula biliar. La presencia de grandes adenopatías en el hilio hepático, a nivel de la ráiz del mesenterio y peripancreáticas junto a lo referido anteriormente determinan un estadio IV y por ello inoperable. Con intención paliativa se realiza un drenaje biliar por CPRE con acceso por esfinterotomía de aguja sobre stent pancreático, con un stent biliar completamente recubierta (Wallflex 8 cm). COMENTARIOS: Para mi, hay dos puntos fundamentales en este caso….

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Desde que empecé a estudiar medicina (incluso siendo niño, cuando veía las fotos del intestino delgado y grueso, hígado, etc en los diccionarios del colegio) siempre me apasionó el aparato digestivo y especialmente el campo de la endoscopia. Eso de introducirse con una cámara en el interior del estómago, del colon, simplemente me parecía ciencia ficción. La primera endoscopia que vi, tenía 21 años y fue una gastroscopia que le realizaron a mi querido y desgracidamente fallecido padre. Creo que esa vivencia me marcó y probablemente influyó, en la decisión de elegir la especialidad de A. Digestivo cuando aprobé el MIR. Dentro de esta apasionante especialidad médica, la endoscopia es un área con unas posibilidades infinitas. En el hospital de Poniente hemos tenido la oportunidad de desarrollar a un nivel impensable hasta hace poco esta rama de la especialidad. Actulmente la unidad dispone de la práctica totalidad de las técnicas endoscópicas existentes. Simplemente, y para acabr, quiero compartir con todos aquellos especialistas dedicados a la endoscopia digestiva mi experiencia en este maravilloso campo de la medicina.

Es una situación muy común encontrarse con pacientes que están antiagregados o anticoagulados y que requieren la realización de un procedimiento endoscópico de tipo diagnóstico o terapéutico. Existen muchas dudas respecto a que hay que hacer con los fármacos antiagregantes o anticoagulantes antes del procedimiento. Cuestiones como: ¿Es necesario suspender el tratamiento con aspirina cuando se va a realizar una polipectomía?.¿Es seguro suspender el tratamiento con clopidogrel en un paciente con cardiopatía isquémica portador de un stent coronario desde hace 1 año?. ¿Quién decide la suspensión de este fármaco en un paciente determinado, el endoscopista o el cardiólogo?. ¿Cuando es seguro reintroducir el Sintrom tras un procedimiento complejo terapéutico como una papilotomía o mucosectomía de colon?. ¿La heparina a dosis incluso profiláctica es tan segura como parece en pacientes con un sangrado digestivo?. En resumen, muchas cuestiones que pueden tener una repercusión muy negativa para el paciente si no se tienen en cuenta y se manejan de forma incorrecta. En la siguiente presentación, sencilla pero completa y clara, expuesta por Francisco Gallardo se da contestación a muchas de estas preguntas.

COMENTARIOS: La HDA por ulcus péptico continúa siendo una urgencia médica frecuente en el mundo occidental (60 casos por cada 100000 habitantes). Actualmente las úlceras secundarias a infección por H. Pylori han disminuido drásticamente, pero la tasa global se mantiene por el consumo mnatenido de aspirina y AINES, especialmente en pacientes mayores de 65 años con importante comorbilidad asociada. El tratamiento endoscópico está indicado si existe hemorragia activa (arterial o venosa; Forrest IA y IB) o ante la presencia de un vaso visible (Forrest IIA). Con éste se consigue disminuir el resangrado, y por ello las necesidades de transfusión de hemoderivados, cirugía e incluso la mortalidad (metaanalisis recientes). Existen diferentes modalidades terapéuticas (métodos de inyección, térmicos y mecánicos). El mas sencillo de usar es la inyección, pero cuando se utiliza como método inicial, siempre debe acompañarse de un método térmico o mecánico. Sin embargo, cuanndo se aplica de forma individual uno de estos últimos, los diferentes estudios no han demostrado una mayor eficacia de la combinación con la esclerosis respecto a la monoterapia y si una mayor tasa de complicaciones (p.e resangrado y perforación). De forma práctica, en las HDA Forrest IA y IB, la inyección (p.e de adrenalina 1/10000)…

Nuestro compañero Francisco Gallardo ha elaborado una sencilla y práctica guía sobre la identificación de los diferentes segmentos hepaticos por ecografía transabdominal. Creo que es de bastante utilidad ya que, por lo menos a mí, siempre se me olvidan. A ver si con esto consigo fijarlo en la memoria. Anatomía segmentos hepáticos View more documents from Francisco Gallego.

La ecografía digestiva es una herramienta de uso cotidiano e indispensable en la práctica clínica diaria de un especialista de digestivo. Es accesible, inocua y aporta mucha información. En muchos centros, como el nuestro, todas las consultas disponen de un ecógrafo de gama media para poder realizar lo que llamamos ecografía digestiva en alta resolución en el mismo acto médico. La ecografía permite en muchos casos establecer el diagnóstico final, en otros decidir que intervención endoscópica hay que realizar, etc. Con esta sección, animo a todos a aportar imágenes, videos, protocolos y documentos relacionados con esta imprescindible herramienta diagnóstica de nuestra especialidad. CASOS CLÍNICOS IMÁGENES DE INTERÉS HÍGADO Y SISTEMA VENOSO PORTAL VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES PÁNCREAS VASOS ABDOMINALES RIÑONES Y SISTEMA GENITOURINARIO BAZO VIDEOS DE INTERÉS DOCUMENTOS DE INTERÉS Segmentos hepáticos. Identificación con ecografía transabdominal (F. Gallardo) REVISIÓN DE ARTÍCULOS

COMENTARIOS: De vez en cuando apetecen estas CPRE tras esos periodos «tontos» donde aparecen intervenciones complejas y difíciles. Y no digamos si hay complicaciones en las previas. Te dan moral y todos nos contentamos para la próxima.

COMENTARIOS: Alrededor del 15 % de las canulaciones biliares son difíciles y exigen técnicas de acceso biliar alternativas a la canulación estándar con esfinterotomo o canulotomo. Una de las mas utilizadas es la técnica de precorte con aguja o «needle knife» en inglés (NK). No obstante, se trata de un método que exige bastante experiencia previa, tener unas condiciones anatómicas favorables (papila con un  tamaño suficiente como para emplearla con seguridad) y sobre todo elegir muy bien los pacientes en cuanto a la indicación de la CPRE, la edad y la comorbilidad asociada. Una alternativa mas segura aunque menos preconizada, es la esfinterotomía transpancreática. En este caso, cuando el esfinterotomo se introduce unos 3-4 mm en el infundíbulo común a los dos conductos (biliar y pancreático) o en el Wirsung, se realiza una esfinterotomía convencional introduciendo el alambre un 50 % de lo que se hace en una papilotomía biliar estándar (unos 3 mm) en dirección entre las 11 y 13 horarias. Con esta apertura de la papila, se puede redireccionar la guía y el papilotomo hacia el conducto biliar y conseguir su acceso al aumentar el espacio en esa zona y permitir mas movimientos. Si además, como en el…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 41 años de edad con cuadro de pancreatitis aguda (PA) biliar leve en diciembre de 2010 pendiente de colecistectomía electiva. Al mes del alta presenta un cólico biliar complicado con coluria y subictericia. Analíticamente presentaba aumento de las transaminasas (> 5 VN con predominio de GPT) y de los enzimas de colestasis. Las cifras de BRT eran de 2.5 mgr/dl con predominio de la fracción directa. En la ecografía abdominal se observaba una colelitiasis múltiple de pequeño tamaño junto a una ligera dilatación de la vía biliar (8 mm) sin apreciar coledocolitiasis. Se realizó una colangiorresonancia (CPRM) donde se encontró un defecto de replección en colédoco distal compatible con coledocolitiasis de pequeño tamaño. Se realiza colecistectomía laparoscópica y CPRE en un mismo acto quirúrgico mediante rendezvous laparoscópico con éxito. El postoperatorio cursa sin incidencias y la paciente es alta a las 36 horas. COMENTARIOS: Ya se ha publicado en varias ocasiones en este blog temas acerca del tratamiento de la cole-coledocolitiasis mediante el tratamiento en un mismo acto quirúrgico combinando la colecistectomía quirúrgica con la CPRE intraoperatoria usando el procedimiento denominado «rendezvous laparoscópico». Es el momento de plasmar en un caso práctico esta técnica y…