Presentamos el caso de una paciente de 74 años con una neoplasia estenosante localizada justo en el ángulo hepático, de unos 3 cm de longitud según las pruebas de imagen (TAC con contraste oral e iv). La enferma presentaba metástasis hepáticas múltiples, carcinomatosis peritoneal y trombosis de la VMS. Valorada por cirugía y oncología, se decide únicamente tratamiento paliativo inicial con stent metálico y posteriormente por oncología.

La dificultad del caso radica en la localización de la estenosis, sobre todo si le añadimos la existencia de un sigma redundante (en la colonoscopia diagnóstica se llegó, tras varias rectificaciones, con 123 cm de colonoscopio insertado) y la mala preparación del colon (incluido la presencia de restos hemáticos por sangrado reciente de la neoplasia). Secuencialmente, una vez que se accede a la lesión, se localiza el área donde convergen los mamelones (zona deprimida que simula el orificio de la luz del colon). Usando un catéter de CPRE y una guia rígida de 0.035″ larga (p.e Jagwire) se traspasa la estenosis con cuidado de no crear falsas vías. Una vez que se confirma por fluoroscopia que la guía se encuentra en el ciego, instilamos contraste en abundancia para dibujar bien las características y longitud de la estenosis (en este caso la estenosis medía unos 3 cm y se eligió un stent de 9 cm de longitud). Tras retirar el canulotomo, se introduce el dispositivo liberador del stent a través de la guía (como si de un intercambio largo de CPRE se tratara), previo lavado con SSF del canal dicho sistema y buena lubricación de la guía y el extremo de la prótesis. Es importante mantener la posición del endoscopio a la vez que se introduce la prótesis, siendo muy importante rectificar con cuidado la guía para que se deslice la prótesis a través de la estenosis. Finalmente, bajo control fluoroscópico se libera la prótesis.

COMENTARIOS:

Al contrario de lo que se piensa, las suboclusiones y oclusiones del colon por neoplasias de localización derecha son viables (aunque técnicamente algo más difíciles por la distancia, los bucles y la relativa mala preparación que suelen tener los enfermos). Dejo como referencia dos artículos interesantes de revistas de gran impacto en digestivo.

Dronamraju SS, Ramamurthy S, Kelly SB, Hayat M. Role of self-expanding metallic stents in the management of malignant obstruction of the proximal colon. Dis Colon Rectum. 2009 Sep;52(9):1657-61.

Repici A, Adler DG, Gibbs CM, Malesci A, Preatoni P, Baron TH. Stenting of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction: techniques and outcomes. Gastrointest Endosc. 2007 Nov;66(5):940-4.

PD: Siento no poner las fotos fluoroscópicas del stent colocado y desplegado, pero un fallo en el dispositivo USB de cáptura del arco en C me lo ha impedido.